Contoh Kasus 7 Langkah Varney

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

Hari/Tanggal   : Kamis, 23 November 2011

Pukul               :  08.00  WIB        

I.                   PENGKAJIAN DATA

A. IDENTITAS

Nama ibu                : Ny. Yayah Rohayah

Umur                      : 27 thn

Suku/Bangsa           : Indonesia

Agama                    : Islam

Pendidikan             : SMA

Pekarjaan                : Karyawati

Alamat                    : Jl.  Raya PLP No. 23 RT 01/02

Nama suami            : Tn. Udin

Umur                      : 30 thn

Suku/Bangsa           : Indonesia

Agama                    : Islam

Pendidikan             : SMA

Pekarjaan                : PNS

Alamat                    : Jl. Raya PLP No. 23 RT 01

B.  ANAMNESA

Pada tanggal            : 23 Novembeer 2011      

Pukul                       : 08.00 WIB

   1.  Kunjungan ke            : VI

   2. - Alasan kunjungan    : Ibu mengatakan ingin memeriksakan   

                                           kehamilannya

       - Keluhan utama        :  kaki kadang terasa keram

3. Riwayat Psikososial

 a. Kehamilan ini      :  ( V ) Direncanakan

                                    (     ) Tidak di rencanakan

                                    ( V ) Diterima

                                    (     ) Tidak di terima

b. Perasaan ttg kehamilan ini     : Senang

c. Emosi saat pengkajian          : Stabil

d. Jenis kelamin                        : Laki-laki atau perempuan sama   

                                                     saja

e. Status perkawinan                 : Perkawinan ke I, Usia menikah

                                                     22 thn dgn suami 24 thn, Lama     

                                                      perkawinan 2 thn Status      

                                                      perkawinan syah.

f. Perilaku kesehatan                  : Baik, ibu tidak merokok, tidak

                                                     minum alcohol dan tidak

                                                     mengkonsumsi obat obatan

g. Pengambilan keputusan dlm keluarga : ( V ) Suami

                                                                   (    ) Keluarga

4. Riwayat Obstetri

a. Riwayat haid

Menarche                    : 15 thn            Teratur/tidak: Teratur

Siklus                          : 25 hari            Lamanya            : 5-6 hari

Banyaknya                   : 60 cc              Sifat darah          : Khas

b. Riwayat kehamilan

HPHT                          : 16 - 11 – 2010

TP                                 : 23 – 8 – 2011

Keluhan            :

Trimester I                   : ANC 1 kali, di Puskesmas,

 Keluhan sering BAK dan mual

Trimester II                 : ANC 2 kali, di puskesmas,

  Keluhan tidak ada

Trimester III                : ANC 2 kali, di Puskesmas, Kaki

kadang bengkak dan sering pusingPergerakan anak pertama kali dirasakan hamil 16 minggu

Pergerakan dalam 24 jam (     ) <10 kali

                                          ( V ) 10 s.d 20 kali

                                          (    )  > 20 kali

Bila lebih dari 20 kali dalam 24 jam, dg frekuensi          

(    ) < 15 detik

(    ) > 15 detik

Bila ada keluhan yang dirasakan   : Tidak ada

5  Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu Sekarang

6. Riwayat KB : Jenis kontrasepsi  : Tidak menggunakan alat kontrasepsi

     Kapan                                                         : -

    Lama penggunaan                                       : -

    Keluhan                                                      : -

    Alasan dilepas                                             : -

7. Riwayat kesehatan

a. Penyakit kronik yang pernah diderita atau keturunan : tidak ada

b. Keturunan kembar : ada

8. Riwayat kebiasaan

a.   Pola nutrisi

        Makan 3 x/hr, dg porsi lebih banyak, menu bervariasi

    minum 7-8 gelas/hari

b.   Pola eliminasi

  BAB 1 x/hr, warna kuning kecoklatan, konsitensi lembek

  BAK 4-5 x/hr, warna jernih kekuningan, nyeri saat BAK tidak ada

c.    Pola tidur dan istirahat

Ibu mengatakan istiraha baring/tidur siang sekitar 1 jam/hari

Tidur malam 8 jam (pukul 21.00-05.00 WIB)

d.   Personal hygiene

               Mandi 2 x/hr, keramas 1 x 2 hari, gosok gigi 2 x/hr

               Ganti pakaian dalam 2 x/hr atau bila terasa lembab

e.  Pola latihan dan aktifitas sehari-hari

 Ibu mengatakan sudah 2 kali mengikuti kelas ibu hamil dan

 masih melakukan aktifitas seperti biasa

f.  Pola seksual

    1 kali seminggu

g.  Imunisasi TT : (   ) Belum ( V ) sudah 2x   Tgl: I 14/3/2011  II    

    14/4/2011

C.  PEMERIKSAAN FISIK

  1.  Tanda vital

 TD                                 : 120/70 mmHg

 Nadi                             :  80 x/menit

 Pernafasan                     : 20 x/menit

 Suhu                             : 36,7 ®C

   2. Lingkar Lengan atas        : 24 cm

   3. Tinggi badan                    : 154 cm

   4. BB sebelum hamil            : 43 kg

   5. BB sekarang                    : 59 kg

   6. Kepala dan rambut

 Warna rambut               : Hitam

 Distribusi                      : Merata

 Kekuatan                      : Tidak rontok

 Kebersihan                   : Tidak berketombe

 Keadaan kulit kepala    : Sehat

   7. Muka

 Oedema                         : Tidak ada

 Pucat                             : Tidak pucat

 Closma gravidarum       : Ada

   8. Mata

 Conjungtiva                  : Merah muda

 Skelera                          : Putih

 Penglihatan                   : Baik

 9.  Mulut

      Gigi                                : Bersih

      Gusi                                : Tidak mudah berdarah

        Mukosa bibir               : Lembab

  10. Telinga

         Pengeluaran                : Tidak ada

         Pendengaran               : Baik

   11. Hidung

         Pengeluaran                : Tidak ada

         Penciuman                   : Baik

   12. Leher

         Pembesaran kelenjar tiroid            : Tidak ada

         Pembesaran kelejar limfe               : Tidak ada

         Pembesaran vena jugularis            : Tidak ada

   13. Dada

           Simetris                      : Ya

         Pergerakan dada         : Teratur

   14. Mammae

         Simetris                     : Ya

         Benjolan                    : Tidak ada

         Hiperpigmentasi areola: Ada

         Bentuk payudara       : Bulat

         Putting susu               : Menonjol

         Pengeluaran               : Ada colostrums

   15. Abdomen

         Pembesaran               : Sesuai usia kehamilan

         Warna                       : Sesuai warna kulit ibu

         Bekas luka                 : Tidak ada

         Linea                         : Nigra

         Sriae                          : Livida

         Palpasi

         TFU                             : 3 jari bawh prosesus xipoideus        (MD= 29)

              Leopod I                 : Mengukur pundus uteri

              Leopold II                          : Punggung kiri

              Leopold III                         : Presentasi kepala

              Leopold IV                        : Sudah masuk pintu atas panggul

              TBBJ                       : 2790 gram

               DJJ                        : + 143 x/menit

16.  Genetalia

         a. Vagina

             Oedema                         : Tidak ada

             Varises                          : Tidak ada

             Pembesaran kelenjar      : Tidak ada

             Pengeluaran cairan        : Tidak ada

             Bekas episiotomy          : Tidak ada

             Kemerahan                    : Tidak ada

             Nyeri                             : Tidak ada

             Chadwick                      : Tidak ada

         b. Anus

             Hemoroid          : Tidak ada

  17.  Ekstremitas

          a. Tangan

              Kuku                : Bersih

              Oedema           : Tidak ada

          b. Kaki

              Varises             : Tidak ada

              Oedema           : Tidak ada

              Reflek patella  : kanan/kiri  +/+

   18.  Punggung

          Lordosis                      : Ya

          Kiposis                        : Tidak

          Skoliosis                     : Tidak

          Ketuk costovertebra   : Tidak

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

   Tanggal : 14/7/2011

   Darah    : HB                    : 11 grm%

   Golongan darah  : O

   Rhesus                : +

   Urine     : Protein              : -

   Reduksi                            : -

   DLL                                 : -

II. INTERPRETASI DATA

  Diagnosa         : G1P0A0, usia kehamilan 34 minggu

                            Janin tunggal, hidup, intra uteri

  Data Subjek    : - Ibu mengatakan ini kehamilan anak pertama dan Tidak pernah keguguran

- Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit kronik dan menular beserta keluarga 

-  Ibu mengatakan kadang-kadang kaki terasa keram
- HPHT : 16-11-2010

Data Objektif  : - Keadaan umum ibu dan janin baik 

    - TTV :  

      TD                   : 120/70 mmH

                                           Nadi                : 80 x/menit

                                           Pernafasan      : 20 x/menit
                                           Suhu                : 36,7 ^o C

     - Palpasi
       TFU                : 3 jari diatas prosesus xipuedeus (MD = 29cm)

                               Leopold 1       : menentukan letak bokong

       Leopold II      : Punggung kiri
       Leopold II      : Presentasi kepala
       Leopold IV    : Sudah masuk pintu atas panggul
                              -  TBBJ   : 2790 gram
                              -   DJJ      : + 143 x/menit
                              -   TP      : 23-8-2011
       Masalah            : Kaki kadang terasa keram
       Kebutuhan       : Informasi tentang kehamilan saat ini

III.    DIAGNOSA POTENSIAL

    Tidak ada

IV.   TINDAKAN SEGERA

    Tidak dilakukan

V. INTERVENSI

     1. Lakukan komunikasi interpersonal

     2. Baritahu hasil pemeriksaan

     3. Ingatkan ibu untuk memperhatikan kebutuhan nutrisi dan cairan

     4.  Ingatkan ibu tentang pola istirahat

     5. Ingatkan ibu untuk selalu menjaga personal hygiene

     6. Jelaskan cara mengatasi ketidaknyamanan ibu

     7. Beritahu tanda-tanda persalinan

     8. Beritahu tanda bahaya dalam kehamilan

     9. Beritahu tentang Program Perencanaan Persalinan dan Penanganan Komplikasi (P4K)

   10. Beri ibu resep

   11. Anjurkan ibu untuk kunjungan ulang

VI. IMPLEMENTASI

           1.Melakukan komunikasi interpersonal dengan ibu, agar tercipta suasana yang nyaman serta untuk membina hubungan baik dan saling percaya antara ibu dan bidan.

     2. Memberitahukan hasil pemeriksaan bahwaa keadaan ibu dan janin baik.

     TTV :   

     TD                  : 120/70 mmHg

     Nadi                : 80 x/menit

     Pernafasan      : 20 x/menit

     Suhu               : 36,7⁰ C

     Palpasi

      TFU               : 3 jari bawah prosesus xipoideus (MD = 29 cm)
      Leopold I       : Menentukan letak bokong

      Leopold II     : Punggung kiri

      Leopold III   : Presentasi kepala

      Leopold IV   : Sudah masuk pintu atas panggul

      TBBJ             : 2790 gram

      DJJ                : + 143 x/menit

      TP                 : 23-8-2011

3. Mengingatkan ibu untuk memperhatikan kebutuhan nutrisi dengan makan makanan yang sehat dan bergizi secara teratur  seperti nasi, lauk pauk, sayur-sayuran, dan buah-buahan, serta minum air putih 8-9 gelas sehari, bila perlu susu 1 gelas sehari, tidak ada pantangan makanan apapun bagi ibu.

4. Mengingatkan ibu untuk memperhatikan pola istirahat dengan beristirahat ketika merasa lelah, tidak bekerja terlalu berat, tidur siang 1-2 jam sehari dan tidur malam 7-8 jam sehari.

5.  Mengingatkan ibu untuk selalu menjaga personal hygiene, yaitu mandi 2 kali sehari, keramas 1 kali 2 hari, gosok gigi 2-3 kali sehari, dan mengganti celana dalam minimal 2 kali sehari atau setelah BAK dan BAB.

6. Menjelaskan ketidaknyamanan ibu yaitu kaki Ibu kadang keram yang diakibatkan peredaran darah pada kaki kurang lancar, cara mengatasinya hindari lama berdiri, bila ibu duduk hindari menekuk kaki dan tidur miring ke kiri untuk mencegah tertekannya vena cava inferior.

7. Memberitahukan ibu tanda-tanda persalinan, yaitu

·         Keluarnya lendir bercampur darah

·         Perut terasa mules sampai ke pinggang

·         Adanya dorongan untuk mengedan

8. Beritahu tanda bahaya dalam kehamilan, yaitu

·         Pecah ketuban sebelum waktunya

·         Terjadi perdarahan

·         Demam yang tinggi

·         Gerakan janin berkurang

·         Anemia

·         Nyeri kepala hebat

9. Beritahu tentang Program Perencanaan Persalinan dan Penanganan Komplikasi (P4K), yaitu

·         Merencanakan tempat bersalin

·         Tenaga penolong

·         Pengambil keputusan

·         Penyediaan alat transportasi

·         Pendonor

·         Menjaga rumah

·         Keperluan ibu dan bayi

10.  memberikan ibu resep

·         Kalk 2x1 X

·         B12 3x1 X

·         Fe   1x1 XXX

11.  Menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang 2 minggu lagi.

VII. EVALUASI

1.      Ibu mengetahui hasil pemeriksaan

2.      Ibu mengerti dan bersedia mengikuti penjelasan bidan

3.      Ibu sudah menerima resep

4.      Ibu bersedia datang kunjungan ulang