Senin, 28 November 2011

Contoh Kasus 7 Langkah Varney


ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

Hari/Tanggal   : Kamis, 23 November 2011
Pukul               :  08.00  WIB        


I.                   PENGKAJIAN DATA

A. IDENTITAS
Nama ibu                : Ny. Yayah Rohayah
Umur                      : 27 thn
Suku/Bangsa           : Indonesia
Agama                    : Islam
Pendidikan             : SMA
Pekarjaan                : Karyawati
Alamat                    : Jl.  Raya PLP No. 23 RT 01/02

Nama suami            : Tn. Udin
Umur                      : 30 thn
Suku/Bangsa           : Indonesia
Agama                    : Islam
Pendidikan             : SMA
Pekarjaan                : PNS
Alamat                    : Jl. Raya PLP No. 23 RT 01

B.  ANAMNESA
Pada tanggal            : 23 Novembeer 2011      
Pukul                       : 08.00 WIB
   1.  Kunjungan ke            : VI
   2. - Alasan kunjungan    : Ibu mengatakan ingin memeriksakan   
                                           kehamilannya
       - Keluhan utama        :  kaki kadang terasa keram

3. Riwayat Psikososial
 a. Kehamilan ini      :  ( V ) Direncanakan
                                       ) Tidak di rencanakan
                                    ( V ) Diterima
                                    (     ) Tidak di terima
b. Perasaan ttg kehamilan ini     : Senang
c. Emosi saat pengkajian          : Stabil
d. Jenis kelamin                        : Laki-laki atau perempuan sama   
                                                     saja
e. Status perkawinan                 : Perkawinan ke I, Usia menikah
                                                     22 thn dgn suami 24 thn, Lama     
                                                      perkawinan 2 thn Status      
                                                      perkawinan syah.
f. Perilaku kesehatan                  : Baik, ibu tidak merokok, tidak
                                                     minum alcohol dan tidak
                                                     mengkonsumsi obat obatan
g. Pengambilan keputusan dlm keluarga : ( V ) Suami
                                                                   (    ) Keluarga
4. Riwayat Obstetri
a. Riwayat haid
Menarche                    : 15 thn            Teratur/tidak: Teratur
Siklus                          : 25 hari            Lamanya            : 5-6 hari
Banyaknya                   : 60 cc              Sifat darah          : Khas

b. Riwayat kehamilan
HPHT                          : 16 - 11 – 2010
TP                                 : 23 – 8 – 2011
Keluhan            :

Trimester I                   : ANC 1 kali, di Puskesmas,
 Keluhan sering BAK dan mual
Trimester II                 : ANC 2 kali, di puskesmas,
  Keluhan tidak ada
Trimester III                : ANC 2 kali, di Puskesmas, Kaki
kadang bengkak dan sering pusingPergerakan anak pertama kali dirasakan hamil 16 minggu

Pergerakan dalam 24 jam (     ) <10 kali
                                          ( V ) 10 s.d 20 kali
                                             )  > 20 kali
Bila lebih dari 20 kali dalam 24 jam, dg frekuensi          
(    ) < 15 detik
   ) > 15 detik
Bila ada keluhan yang dirasakan   : Tidak ada
5  Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu Sekarang
6. Riwayat KB : Jenis kontrasepsi  : Tidak menggunakan alat kontrasepsi
     Kapan                                                         : -
    Lama penggunaan                                       : -
    Keluhan                                                      : -
    Alasan dilepas                                             : -
7. Riwayat kesehatan
a. Penyakit kronik yang pernah diderita atau keturunan : tidak ada
b. Keturunan kembar : ada
8. Riwayat kebiasaan
a.   Pola nutrisi
        Makan 3 x/hr, dg porsi lebih banyak, menu bervariasi
    minum 7-8 gelas/hari
b.   Pola eliminasi
  BAB 1 x/hr, warna kuning kecoklatan, konsitensi lembek
  BAK 4-5 x/hr, warna jernih kekuningan, nyeri saat BAK tidak ada
c.    Pola tidur dan istirahat
Ibu mengatakan istiraha baring/tidur siang sekitar 1 jam/hari
Tidur malam 8 jam (pukul 21.00-05.00 WIB)
d.   Personal hygiene
               Mandi 2 x/hr, keramas 1 x 2 hari, gosok gigi 2 x/hr
               Ganti pakaian dalam 2 x/hr atau bila terasa lembab
e.  Pola latihan dan aktifitas sehari-hari
 Ibu mengatakan sudah 2 kali mengikuti kelas ibu hamil dan
 masih melakukan aktifitas seperti biasa
f.  Pola seksual
    1 kali seminggu
g.  Imunisasi TT : (   ) Belum ( V ) sudah 2x   Tgl: I 14/3/2011  II    
    14/4/2011

C.  PEMERIKSAAN FISIK
  1.  Tanda vital
 TD                                 : 120/70 mmHg
 Nadi                             :  80 x/menit
 Pernafasan                     : 20 x/menit
 Suhu                             : 36,7 ®C
   2. Lingkar Lengan atas        : 24 cm
   3. Tinggi badan                    : 154 cm
   4. BB sebelum hamil            : 43 kg
   5. BB sekarang                    : 59 kg
   6. Kepala dan rambut
 Warna rambut               : Hitam
 Distribusi                      : Merata
 Kekuatan                      : Tidak rontok
 Kebersihan                   : Tidak berketombe
 Keadaan kulit kepala    : Sehat
   7. Muka
 Oedema                         : Tidak ada
 Pucat                             : Tidak pucat
 Closma gravidarum       : Ada
   8. Mata
 Conjungtiva                  : Merah muda
 Skelera                          : Putih
 Penglihatan                   : Baik
 9.  Mulut
      Gigi                                : Bersih
      Gusi                                : Tidak mudah berdarah
        Mukosa bibir               : Lembab
  10. Telinga
         Pengeluaran                : Tidak ada
         Pendengaran               : Baik
   11. Hidung
         Pengeluaran                : Tidak ada
         Penciuman                   : Baik
   12. Leher
         Pembesaran kelenjar tiroid            : Tidak ada
         Pembesaran kelejar limfe               : Tidak ada
         Pembesaran vena jugularis            : Tidak ada
   13. Dada
           Simetris                      : Ya
         Pergerakan dada         : Teratur
   14. Mammae
         Simetris                     : Ya
         Benjolan                    : Tidak ada
         Hiperpigmentasi areola: Ada
         Bentuk payudara       : Bulat
         Putting susu               : Menonjol
         Pengeluaran               : Ada colostrums
   15. Abdomen
         Pembesaran               : Sesuai usia kehamilan
         Warna                       : Sesuai warna kulit ibu
         Bekas luka                 : Tidak ada
         Linea                         : Nigra
         Sriae                          : Livida
         Palpasi
         TFU                             : 3 jari bawh prosesus xipoideus        (MD= 29)
              Leopod I                 : Mengukur pundus uteri
              Leopold II                          : Punggung kiri
              Leopold III                         : Presentasi kepala
              Leopold IV                        : Sudah masuk pintu atas panggul
              TBBJ                       : 2790 gram
               DJJ                        : + 143 x/menit
16.  Genetalia
         a. Vagina
             Oedema                         : Tidak ada
             Varises                          : Tidak ada
             Pembesaran kelenjar      : Tidak ada
             Pengeluaran cairan        : Tidak ada
             Bekas episiotomy          : Tidak ada
             Kemerahan                    : Tidak ada
             Nyeri                             : Tidak ada
             Chadwick                      : Tidak ada
         b. Anus
             Hemoroid          : Tidak ada
  17.  Ekstremitas
          a. Tangan
              Kuku                : Bersih
              Oedema           : Tidak ada
          b. Kaki
              Varises             : Tidak ada
              Oedema           : Tidak ada
              Reflek patella  : kanan/kiri  +/+
   18.  Punggung
          Lordosis                      : Ya
          Kiposis                        : Tidak
          Skoliosis                     : Tidak
          Ketuk costovertebra   : Tidak

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
   Tanggal : 14/7/2011
   Darah    : HB                    : 11 grm%
   Golongan darah  : O
   Rhesus                : +
   Urine     : Protein              : -
   Reduksi                            : -
   DLL                                 : -


II. INTERPRETASI DATA
  Diagnosa         : G1P0A0, usia kehamilan 34 minggu
                            Janin tunggal, hidup, intra uteri
  Data Subjek    : - Ibu mengatakan ini kehamilan anak pertama dan Tidak pernah keguguran
- Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit kronik dan menular beserta keluarga 
-  Ibu mengatakan kadang-kadang kaki terasa keram
- HPHT : 16-11-2010
Data Objektif  : - Keadaan umum ibu dan janin baik 
    - TTV :  
      TD                   : 120/70 mmH
                                           Nadi                : 80 x/menit
                                           Pernafasan      : 20 x/menit
                                           Suhu                : 36,7 o C
     - Palpasi
       TFU                : 3 jari diatas prosesus xipuedeus (MD = 29cm)
                               Leopold 1       : menentukan letak bokong
       Leopold II      : Punggung kiri
       Leopold II      : Presentasi kepala
       Leopold IV    : Sudah masuk pintu atas panggul
                              -  TBBJ   : 2790 gram
                              -   DJJ      : + 143 x/menit
                              -   TP      : 23-8-2011
       Masalah            : Kaki kadang terasa keram
       Kebutuhan       : Informasi tentang kehamilan saat ini

III.    DIAGNOSA POTENSIAL
    Tidak ada

IV.   TINDAKAN SEGERA
    Tidak dilakukan

V. INTERVENSI
     1. Lakukan komunikasi interpersonal
     2. Baritahu hasil pemeriksaan
     3. Ingatkan ibu untuk memperhatikan kebutuhan nutrisi dan cairan
     4.  Ingatkan ibu tentang pola istirahat
     5. Ingatkan ibu untuk selalu menjaga personal hygiene
     6. Jelaskan cara mengatasi ketidaknyamanan ibu
     7. Beritahu tanda-tanda persalinan
     8. Beritahu tanda bahaya dalam kehamilan
     9. Beritahu tentang Program Perencanaan Persalinan dan Penanganan Komplikasi (P4K)
   10. Beri ibu resep
   11. Anjurkan ibu untuk kunjungan ulang

VI. IMPLEMENTASI
           1.Melakukan komunikasi interpersonal dengan ibu, agar tercipta suasana yang nyaman serta untuk membina hubungan baik dan saling percaya antara ibu dan bidan.
     2. Memberitahukan hasil pemeriksaan bahwaa keadaan ibu dan janin baik.
     TTV :   
     TD                  : 120/70 mmHg
     Nadi                : 80 x/menit
     Pernafasan      : 20 x/menit
     Suhu               : 36,70 C
     Palpasi

      TFU               : 3 jari bawah prosesus xipoideus (MD = 29 cm)
      Leopold I       : Menentukan letak bokong
      Leopold II     : Punggung kiri
      Leopold III   : Presentasi kepala
      Leopold IV   : Sudah masuk pintu atas panggul
      TBBJ             : 2790 gram
      DJJ                : + 143 x/menit
      TP                 : 23-8-2011
3. Mengingatkan ibu untuk memperhatikan kebutuhan nutrisi dengan makan makanan yang sehat dan bergizi secara teratur  seperti nasi, lauk pauk, sayur-sayuran, dan buah-buahan, serta minum air putih 8-9 gelas sehari, bila perlu susu 1 gelas sehari, tidak ada pantangan makanan apapun bagi ibu.
4. Mengingatkan ibu untuk memperhatikan pola istirahat dengan beristirahat ketika merasa lelah, tidak bekerja terlalu berat, tidur siang 1-2 jam sehari dan tidur malam 7-8 jam sehari.
5.  Mengingatkan ibu untuk selalu menjaga personal hygiene, yaitu mandi 2 kali sehari, keramas 1 kali 2 hari, gosok gigi 2-3 kali sehari, dan mengganti celana dalam minimal 2 kali sehari atau setelah BAK dan BAB.
6. Menjelaskan ketidaknyamanan ibu yaitu kaki Ibu kadang keram yang diakibatkan peredaran darah pada kaki kurang lancar, cara mengatasinya hindari lama berdiri, bila ibu duduk hindari menekuk kaki dan tidur miring ke kiri untuk mencegah tertekannya vena cava inferior.
7. Memberitahukan ibu tanda-tanda persalinan, yaitu
·         Keluarnya lendir bercampur darah
·         Perut terasa mules sampai ke pinggang
·         Adanya dorongan untuk mengedan
8. Beritahu tanda bahaya dalam kehamilan, yaitu
·         Pecah ketuban sebelum waktunya
·         Terjadi perdarahan
·         Demam yang tinggi
·         Gerakan janin berkurang
·         Anemia
·         Nyeri kepala hebat
9. Beritahu tentang Program Perencanaan Persalinan dan Penanganan Komplikasi (P4K), yaitu
·         Merencanakan tempat bersalin
·         Tenaga penolong
·         Pengambil keputusan
·         Penyediaan alat transportasi
·         Pendonor
·         Menjaga rumah
·         Keperluan ibu dan bayi
10.  memberikan ibu resep
·         Kalk 2x1 X
·         B12 3x1 X
·         Fe   1x1 XXX
11.  Menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang 2 minggu lagi.

VII. EVALUASI
1.      Ibu mengetahui hasil pemeriksaan
2.      Ibu mengerti dan bersedia mengikuti penjelasan bidan
3.      Ibu sudah menerima resep
4.      Ibu bersedia datang kunjungan ulang